Vitamina B9: por qué el organismo necesita folato, cómo reconocer su deficiencia y por qué es especialmente importante durante el embarazo

El folato es esencial para la división celular normal, la síntesis de ADN y la formación de la sangre. Su función es especialmente importante durante los períodos de rápido crecimiento y renovación de los tejidos, por ejemplo, al comienzo del embarazo, cuando se está desarrollando el sistema nervioso del bebé.

Al mismo tiempo, los síntomas de la deficiencia de vitamina B9 pueden confundirse fácilmente con una deficiencia de hierro, una deficiencia de vitamina B12, cansancio u otras condiciones. Existe además otra característica importante: el metabolismo del folato está estrechamente relacionado con la vitamina B12. Por eso, cuando se sospecha anemia o deficiencia de folato, es importante asegurarse de que no esté pasando desapercibida una deficiencia concomitante de B12. (ods.od.nih.gov)

Veamos cuál es la diferencia entre folato y ácido fólico, por qué el organismo los necesita, quiénes tienen un mayor riesgo de deficiencia, cómo debería abordarse el diagnóstico y por qué la vitamina B9 es especialmente importante antes y durante el embarazo.

Qué es el folato y por qué el organismo lo necesita

El término folato hace referencia a un grupo de compuestos hidrosolubles pertenecientes a la vitamina B9. Participan en la síntesis de ácidos nucleicos, la división celular, la formación de la sangre y el metabolismo de los aminoácidos.

El ácido fólico es una de las formas de la vitamina B9 y se utiliza principalmente en suplementos dietarios y alimentos fortificados. Es más estable que los folatos presentes de forma natural en los alimentos. (ods.od.nih.gov)

Los tejidos con células que se dividen rápidamente son especialmente sensibles a la deficiencia de folato. Entre ellos se encuentran:

• la médula ósea;
• las membranas mucosas;
• los tejidos del embrión y del feto en desarrollo.

El folato también actúa en estrecha relación con la vitamina B12 dentro del ciclo del metabolismo de un carbono. La alteración de cualquiera de estas vitaminas puede afectar la formación de la sangre y contribuir a un aumento de los niveles de homocisteína. (ods.od.nih.gov)

Cómo afecta la deficiencia de folato a la sangre

Una de las funciones más conocidas de la vitamina B9 está relacionada con el desarrollo normal de las células sanguíneas.

Cuando la deficiencia de folato es significativa, se altera la división normal de las células precursoras de los glóbulos rojos. Esto puede provocar anemia megaloblástica, caracterizada por la presencia de glóbulos rojos anormalmente grandes. Un patrón similar también puede aparecer en la deficiencia de vitamina B12. (ods.od.nih.gov)

Entre los posibles síntomas se encuentran:

• debilidad;
• mayor cansancio;
• menor tolerancia al ejercicio;
• falta de aire;
• palpitaciones;
• dificultad para concentrarse;
• palidez;
• dolor o inflamación de la lengua.

Sin embargo, estos síntomas son inespecíficos. Manifestaciones similares pueden aparecer en la anemia por deficiencia de hierro, la deficiencia de vitamina B12, los trastornos de la tiroides, las enfermedades inflamatorias crónicas y muchas otras condiciones.

Por eso, la presencia de debilidad o un nivel bajo de hemoglobina no significa automáticamente que la causa sea una deficiencia de folato.

Por qué conviene evaluar la vitamina B12 junto con el folato

El folato y la vitamina B12 participan en vías metabólicas estrechamente relacionadas, y la deficiencia de cualquiera de ellos puede producir cambios megaloblásticos en la sangre.

Sin embargo, existe una diferencia importante entre ambos cuadros: la deficiencia de vitamina B12 puede dañar el sistema nervioso incluso cuando no hay una anemia significativa. NICE señala específicamente que no debe descartarse una deficiencia de B12 simplemente porque una persona no presente anemia o macrocitosis. (nice.org.uk)

Grandes cantidades de folato pueden corregir la anemia megaloblástica causada por una deficiencia de B12, pero no previenen ni revierten el daño neurológico provocado por esa deficiencia. De ahí surge el concepto de que el ácido fólico puede “enmascarar” una deficiencia de vitamina B12. (ods.od.nih.gov)

Al mismo tiempo, es importante no llevar esta idea al extremo. Los CDC señalan que la ingesta preventiva recomendada de ácido fólico —400 mcg al día— no se considera una causa de retraso en el diagnóstico de una deficiencia de vitamina B12. La preocupación se relaciona principalmente con dosis altas o con el tratamiento de una presunta anemia con folato sin haber evaluado previamente el estado de B12. (cdc.gov)

Por eso, ante una anemia macrocítica y especialmente si existen síntomas como entumecimiento, hormigueo en las extremidades, alteraciones de la marcha, disminución de la sensibilidad o problemas de equilibrio, el estado de vitamina B12 debe evaluarse por separado.

Dónde se encuentra el folato

Los folatos naturales están presentes en numerosos alimentos, especialmente de origen vegetal.

Entre las buenas fuentes se encuentran:

• verduras de hoja verde oscuro;
• brócoli;
• espárragos;
• legumbres;
• palta;
• frutas cítricas;
• determinados frutos secos y semillas;
• cereales y otros alimentos específicamente fortificados con vitamina B9.

Las verduras de hoja, las legumbres y los cítricos también aparecen entre las fuentes de folato recomendadas por los NIH y los CDC. (cdc.gov)

Los folatos naturales de los alimentos son sensibles a las condiciones de almacenamiento y cocción, por lo que una alimentación variada es más importante que intentar obtener toda la vitamina B9 de un solo alimento.

Al mismo tiempo, incluso una dieta equilibrada puede no ser suficiente si existe una alteración en la absorción de nutrientes.

Quiénes tienen un mayor riesgo

La deficiencia de folato rara vez aparece de forma completamente aislada. Los NIH señalan que con frecuencia se presenta junto con otras deficiencias nutricionales y puede estar asociada a una alimentación inadecuada, consumo excesivo de alcohol y problemas de absorción. (ods.od.nih.gov)

Alimentación insuficiente o desequilibrada

Si la dieta contiene de forma habitual pocas verduras, legumbres y otras fuentes de folato, la ingesta de esta vitamina puede ser insuficiente.

Consumo excesivo de alcohol

El alcohol puede interferir con la absorción y el metabolismo del folato, acelerar su degradación y aumentar su eliminación. Además, con frecuencia se suma una peor calidad de la alimentación. (ods.od.nih.gov)

Enfermedades intestinales

El riesgo de deficiencia aumenta en condiciones asociadas con malabsorción, entre ellas:

• enfermedad celíaca;
• enfermedad inflamatoria intestinal;
• otros trastornos del intestino delgado.

El riesgo también puede aumentar después de determinados procedimientos quirúrgicos gastrointestinales. (ods.od.nih.gov)

Medicamentos

Algunos medicamentos pueden afectar el metabolismo del folato.

Por ejemplo, ciertos medicamentos anticonvulsivantes, entre ellos fenitoína, carbamazepina y valproato, pueden reducir los niveles de folato. A su vez, los suplementos de folato pueden interactuar con algunos de estos medicamentos. (ods.od.nih.gov)

El metotrexato es un antagonista del folato, pero la naturaleza de esta interacción depende del motivo por el que se utiliza y de la dosis. Por ejemplo, en algunas enfermedades autoinmunes, el ácido fólico puede indicarse deliberadamente junto con dosis bajas de metotrexato, mientras que los esquemas utilizados en oncología son completamente diferentes. Por eso, no conviene añadir ácido fólico por cuenta propia durante un tratamiento con metotrexato. (ods.od.nih.gov)

La sulfasalazina también puede reducir la absorción intestinal de folato. (ods.od.nih.gov)

El trimetoprim también merece especial atención: con el uso prolongado puede disminuir los niveles de folato y, durante el embarazo, requiere una evaluación médica especialmente cuidadosa. (nhs.uk)

Por qué la vitamina B9 es especialmente importante durante el embarazo

Una de las funciones más estudiadas del ácido fólico es su capacidad para reducir el riesgo de defectos del tubo neural.

El tubo neural es una estructura embrionaria que posteriormente da origen al cerebro y la médula espinal. Se cierra muy temprano, aproximadamente durante la tercera o cuarta semana de embarazo, a menudo antes de que una mujer sepa que está embarazada. (cdc.gov)

Por eso, la prevención debe comenzar antes de la concepción y no después del primer test de embarazo positivo.

La OMS recomienda que las mujeres que están planificando un embarazo tomen 400 mcg de ácido fólico al día desde el momento en que comienzan a intentar concebir hasta la semana 12 del embarazo. Los CDC también recomiendan 400 mcg diarios de ácido fólico para todas las mujeres que puedan quedar embarazadas. (who.int)

Es importante señalar que estas recomendaciones se refieren específicamente al ácido fólico: los CDC destacan que esta es la forma de folato con evidencia de eficacia para prevenir defectos del tubo neural. (cdc.gov)

Cuándo puede ser necesaria una dosis diferente

La estrategia preventiva estándar no es adecuada para todas las personas.

Puede ser necesario un plan individualizado en situaciones como:

• un embarazo anterior afectado por un defecto del tubo neural;
• uso de ciertos medicamentos anticonvulsivantes;
• enfermedades o cirugías que alteran la absorción;
• determinadas enfermedades crónicas;
• otros factores de alto riesgo.

En algunos grupos de alto riesgo se utilizan dosis más elevadas de ácido fólico, pero las recomendaciones específicas varían entre países y guías clínicas. Por ejemplo, la OMS y los CDC utilizan estrategias de dosis altas diferentes para mujeres que previamente tuvieron un embarazo afectado por un defecto del tubo neural. Por eso, no debería elegirse una dosis mayor por cuenta propia “por las dudas”. (who.int)

Cómo se evalúa una posible deficiencia de folato

El diagnóstico no debería basarse en un único marcador de laboratorio.

El médico considera en conjunto los síntomas, la alimentación, los medicamentos, las enfermedades asociadas y los resultados de los estudios.

Hemograma completo

Generalmente se evalúan:

• hemoglobina;
• cantidad de glóbulos rojos;
• volumen corpuscular medio — VCM;
• otros índices eritrocitarios.

Una deficiencia importante de folato puede provocar macrocitosis. Sin embargo, la ausencia de macrocitosis no necesariamente excluye deficiencias combinadas u otras causas de anemia.

Folato sérico

La concentración de folato en suero se utiliza con frecuencia para evaluar el estado actual de esta vitamina.

Sin embargo, el resultado está influido por la alimentación reciente y, por lo tanto, no siempre refleja el estado del folato a largo plazo. (ods.od.nih.gov)

Por este motivo, un único resultado de laboratorio no debería interpretarse de forma aislada del contexto clínico general.

Vitamina B12

Cuando existe anemia, macrocitosis o sospecha de deficiencia de folato, conviene evaluar el estado de vitamina B12 antes de iniciar tratamiento con ácido fólico por cuenta propia.

El NHS recomienda específicamente comprobar los niveles de vitamina B12 antes de tratar la anemia por deficiencia de folato con ácido fólico. (nhs.uk)

Ferritina y estado del hierro

La deficiencia de hierro es otra causa frecuente de anemia y puede coexistir con una deficiencia de folato o vitamina B12.

Por eso, al investigar la causa de una anemia también pueden evaluarse la ferritina y otros marcadores relacionados con el metabolismo del hierro.

Homocisteína

La homocisteína puede estar elevada en la deficiencia de folato porque el folato participa en la conversión de homocisteína en metionina. Sin embargo, este marcador es inespecífico y puede modificarse por muchas otras razones. (ods.od.nih.gov)

Por lo tanto, un nivel elevado de homocisteína por sí solo no demuestra que exista una deficiencia de folato.

Cómo se corrige la deficiencia de folato

Si se confirma la deficiencia, la estrategia depende principalmente de la causa.

La corrección puede incluir:

• cambios en la alimentación;
• aumento del consumo de alimentos ricos en folato;
• uso de ácido fólico u otros preparados de folato;
• tratamiento de una enfermedad que altere la absorción;
• ajuste del tratamiento farmacológico si afecta el metabolismo del folato.

Cuando se confirma una anemia por deficiencia de folato, el ácido fólico se utiliza habitualmente como tratamiento. Sin embargo, el estado de vitamina B12 debe evaluarse antes de iniciar la terapia. (nhs.uk)

No es recomendable elegir una dosis terapéutica por cuenta propia basándose en un único resultado bajo de laboratorio. Es importante determinar por qué apareció la deficiencia y si existen al mismo tiempo otras deficiencias nutricionales.

Por qué no conviene tomar dosis altas sin supervisión médica

El ácido fólico en las cantidades preventivas recomendadas está bien estudiado y, en general, se considera seguro. Los CDC señalan que 400 mcg diarios son seguros y eficaces para prevenir defectos del tubo neural. (cdc.gov)

Sin embargo, esto no significa que una dosis mayor proporcione automáticamente un beneficio adicional.

Para el folato sintético proveniente de suplementos y alimentos fortificados, el límite máximo tolerable de ingesta para adultos es de 1.000 mcg al día en condiciones habituales; los esquemas terapéuticos y de dosis altas constituyen una situación diferente y se utilizan bajo supervisión médica. (ods.od.nih.gov)

Las dosis elevadas requieren especial precaución en personas con:

• posible deficiencia de vitamina B12;
• embarazo de alto riesgo;
• cáncer;
• epilepsia;
• tratamiento con metotrexato;
• uso prolongado de otros medicamentos que afectan el metabolismo del folato.

Qué se controla después de iniciar el tratamiento

Una corrección exitosa de la deficiencia implica algo más que simplemente aumentar el nivel de folato en un análisis de laboratorio.

Según la situación inicial, el médico puede controlar:

• cambios en la hemoglobina;
• cantidad e índices de los glóbulos rojos;
• mejoría de los síntomas;
• corrección de la causa subyacente;
• estado de vitamina B12;
• marcadores relacionados con el hierro.

Si los resultados de los análisis de sangre se normalizan pero persisten la debilidad, el entumecimiento, las alteraciones de la sensibilidad o los problemas de coordinación, conviene investigar otras causas y reconsiderar específicamente la posibilidad de una deficiencia de vitamina B12.

Cómo no pasar por alto una deficiencia de folato: un breve plan de acción

**1. Evaluá tus factores de riesgo.**Tené en cuenta tu alimentación, el consumo de alcohol, las enfermedades gastrointestinales, las cirugías previas y los medicamentos que tomás a largo plazo.

**2. No intentes determinar la causa de una anemia solo por los síntomas.**La debilidad, la falta de aire y el cansancio pueden aparecer en muchas condiciones diferentes.

**3. Si sospechás una deficiencia, hablá con un médico sobre los estudios necesarios.**Dependiendo de la situación, pueden ser necesarios un hemograma completo, folato, vitamina B12, ferritina y otros análisis.

**4. No empieces dosis terapéuticas altas de ácido fólico sin evaluar la vitamina B12.**Esto es especialmente importante en la anemia macrocítica y cuando existen síntomas neurológicos.

**5. Si estás planificando un embarazo, comenzá la prevención con anticipación.**La recomendación internacional estándar para la mayoría de las mujeres es de 400 mcg de ácido fólico diarios antes de la concepción. (who.int)

**6. No aumentes la dosis preventiva por tu cuenta.**Las dosis más altas están destinadas a grupos específicos de alto riesgo y deben ser indicadas por un médico.

**7. No ignores los síntomas neurológicos.**El entumecimiento, los trastornos de la marcha, los problemas de equilibrio o la disminución de la sensibilidad requieren una evaluación específica, ya que son más característicos de la deficiencia de vitamina B12 y de otras condiciones neurológicas.

Qué se considera un buen resultado

Un buen resultado no consiste simplemente en obtener un valor normal de folato en un análisis de laboratorio.

El objetivo es:

• restablecer la formación normal de la sangre;
• aliviar los síntomas;
• identificar y, cuando sea posible, corregir la causa subyacente de la deficiencia;
• asegurarse de que no se haya pasado por alto una deficiencia de vitamina B12 o de hierro;
• establecer una estrategia alimentaria o preventiva que reduzca el riesgo de recurrencia.

Durante el embarazo, existe además otro objetivo: garantizar una ingesta adecuada de ácido fólico antes de las etapas muy tempranas en las que se forma y se cierra el tubo neural del feto.

La forma del suplemento, la dosis terapéutica y la duración del tratamiento dependen de la causa de la deficiencia, las enfermedades asociadas, los medicamentos utilizados y los factores de riesgo individuales.

Este material tiene fines educativos y no sustituye una consulta médica, un diagnóstico ni un tratamiento individualizado.

Fuentes

1. National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements (NIH ODS). Folate — Fact Sheet for Health Professionals. Fuente de referencia principal sobre las funciones de la vitamina B9, las fuentes alimentarias, los grupos de riesgo, los marcadores diagnósticos, la seguridad y las interacciones farmacológicas. (ods.od.nih.gov)
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). About Folic Acid / Folic Acid: Facts for Clinicians. Recomendaciones sobre la ingesta preventiva de ácido fólico y la prevención de defectos del tubo neural. (cdc.gov)
3. CDC. Neural Tube Defects. Información sobre el momento de desarrollo del tubo neural y el papel del ácido fólico en la reducción del riesgo de defectos del tubo neural. (cdc.gov)
4. CDC. Folic Acid Safety, Interactions, and Health Outcomes. Información actual sobre la seguridad de la ingesta recomendada de ácido fólico y la cuestión del posible enmascaramiento de una deficiencia de vitamina B12. (cdc.gov)
5. World Health Organization (WHO). Periconceptional folic acid supplementation to prevent neural tube defects. Recomendaciones sobre el uso de ácido fólico antes de la concepción y durante las primeras 12 semanas de embarazo. (who.int)
6. NHS. Vitamin B12 or folate deficiency anaemia — Treatment. Guía práctica sobre el tratamiento de la anemia por deficiencia de folato y la necesidad de evaluar la vitamina B12 antes de iniciar tratamiento con ácido fólico. (nhs.uk)
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management, NG239. Guía clínica sobre el diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12 y sus manifestaciones neurológicas, que pueden aparecer incluso sin anemia o macrocitosis. (nice.org.uk)
8. NHS. Trimethoprim — pregnancy and folic acid information. Información sobre los efectos del trimetoprim en el metabolismo del folato y las consideraciones especiales durante el embarazo. (nhs.uk)